MV 治療中の患者の ICU 早期積極動員の増加は有益ではない可能性がある

Nov 18, 2023

『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に掲載された研究結果によると、集中治療室（ICU）での早期の積極的動員の増加は、人工呼吸器を受けている成人の有害事象の大幅な増加につながり、死亡率は改善しないという。

早期の積極的な動員（つまり、鎮静を最小限に抑え、毎日の理学療法を増やす）は、ICU で獲得した衰弱を軽減することを目的としています。 研究者らは、人工呼吸器を受けている成人患者を早期に積極的に動員することで、患者の生存日数や退院日数が増加するかどうかを判断しようとした。

早期活動および動員による人工呼吸器を使用した成人の治療（TEAM）臨床試験（ClinicalTrials.gov ID: NCT03133377）は、2016 年末から 6 か国の 49 病院の ICU で侵襲的人工呼吸器を受けた成人患者 733 人から収集されたデータを分析しました。 2018年2月から2021年11月中旬まで。参加者は、最小限の鎮静と毎日の理学療法を受ける（n=369、女性34.5％）か、通常のケアを受ける（n=364、女性39.5％）にランダムに割り当てられた。 入院前1ヶ月間の急性原発性脳損傷または脊髄損傷、ベッド上安静指示、日常生活活動への依存が重要な除外基準となった。

主要評価項目は、患者が生存し退院した日数であり、治療後 180 日後に評価されました。 二次アウトカムは、180日目までに報告された死亡者数であった。研究者らは最終的に、患者の生存日数と退院日数の中央値（早期離床、143日[IQR 21-161]と通常）に群間で有意な差は見られなかった。ケア、145 日 [IQR 51-164]; 絶対差、-2.0 日; 95% CI、-10 ～ 6; P = .62)。 180日目までに早期離床患者の22.5％で死亡したのに対し、通常の治療では19.5％であった（オッズ比、1.15、95％CI、0.81-1.65）。

研究者らは、早期離床コホートでは7件の重篤な有害事象、通常のケアコホートでは1件の重篤な有害事象を指摘した。 おそらく動員に起因する血圧の変化、飽和度の低下、不整脈は、早期動員コホートでは 34 人の患者で発生しましたが、通常のケア コホートでは 15 人の患者で発生しました (P = 0.005)。 生存者の認知機能、心理機能、障害、日常生活活動、または生活の質において、群間の差異は認められなかった。

早期離床群における1日の活動的動員時間の平均(SD)は20.8(14.6)分で、通常のケアでは8.8(9.0)分であった(差、12.0分/日、95%CI、10.4-13.6)。 全患者のうち、77% が早期離床で 3 日、通常ケアで 5 日間の中央値で立つことができました (差、-2 日、95% CI、-3.4 ～ -0.6)。 28 日目の ICU を使用しない日数と人工呼吸器を使用しない日数は、グループ間で同様でした。 理学療法の評価が行われた患者あたりの日数は等しくありませんでした（早期離床、0.94 [0.11]、通常の治療、0.81 [0.24]）。

研究の限界としては、180日目の患者報告転帰に関するデータの欠落、通常のケアを受けている患者間での動員療法のレベルのばらつき、一部の患者での動員療法の欠如、ICUを超えたリハビリテーションに関する詳細の欠落、欠如による監視バイアスが挙げられる。治療割り当ての盲検化、および相対リスクの過大評価の可能性。

「ICUで人工呼吸器を受けている成人では、早期の積極的動員の増加は、ICUでの通常の動員レベルよりも患者の生存日数および退院日数が有意に長くなることはなかった」と研究者らは結論付けた。 彼らは、有害事象の増加は活動的動員の増加と有意に関連していると付け加えた。

TEAM 研究調査員および ANZICS 臨床試験グループ、Hodgson CL、Bailey M、Bellomo R ら。 ICU での人工呼吸中の早期の積極的な動員。 N 英語 J 医学 2022 年 11 月 10 日;387(19):1747-1758。 土井:10.1056/NEJMoa2209083