ナナ・グレン脱線捜査

Dec 15, 2023

体系的な輸送安全調査により、ニューサウスウェールズ州北海岸で起きた重大な貨物列車脱線事故に関与した運転士によるリスク管理と異常気象への対応に関するさまざまな問題が浮き彫りになった。

2021年2月25日未明、南行きのパシフィック・ナショナル貨物列車がナナ・グレン付近で脱線し、そこで洪水が溜まって線路を越え、バラストが流された。

車両、貨物、鉄道の大部分が大きな被害を受け、列車に乗っていた乗務員2名のうち1名が軽傷を負い、鉄道は9日間運休となった。

この事故の調査は、オーストラリア運輸安全局に代わってニューサウスウェールズ州の鉄道調査を行う運輸安全調査局（OTSI）によって実施された。

その結果、線路管理者ARTCが、事故現場近くの線路や暗渠、さらにはミッド・ノース・コースト沿いの他の多くの場所での洪水のリスクを適切に特定、または対処していなかったことが判明した。

「ARTCは、事故が発生した鉄道通路の区間に沿った洪水のリスクを確実に判断できず、異常気象を検知するための遠隔気象監視ステーションの必要性やその位置を決定するための正式な評価を行っていなかった。」 OTSI主任捜査官のナタリー・ペルハム博士はこう語った。

「異常気象は鉄道網に重大なリスクをもたらし、将来的にはその頻度と激しさが増す可能性があります。

「これらの出来事は、鉄道インフラの完全性に影響を与え、設計を超える可能性があるため、インフラ管理者は、インフラの設計を超える区間に列車が進入しないように、リスクを特定、評価、管理するための効果的なシステムを確実に導入する必要があります」 。」

調査の結果、ネットワークユーザーは悪天候の規模を認識しておらず、脱線前に発令された「アンバー警報」について知らされていなかったことが判明した。

「ARTCには異常気象を監視し対応するための手順が定められていたが、そのプロセスには重大な制限があった」とペルハム博士は述べた。

「運用担当者に警告するためのメカニズムは電子メールでしたが、警告が常に特定され、タイムリーに対処されるという保証はありませんでした。さらに、指定された措置は、予測と実際の両方でエスカレートする降雨や洪水イベントに対応するには不十分でした」 。」

この調査では、気象サービスプロバイダーが発行する気象警報が、ARTC の異常気象監視手順またはサービス契約のデータと頻度を確実に反映していないことも判明しました。

これとは別に、報告書は、先に脱線現場を通過した2本の列車（脱線の27分前に通過したXPT旅客列車を含む）はネットワークに影響を与える状況を報告していないと指摘している。 これらの運転手は、厳しい気象条件や洪水の中で運転するための指導を受けていませんでした。 また、視界が著しく損なわれたにもかかわらず、ドライバーは速度を緩めなかった。

「これにより、信号や潜在的な障害物を視認し、安全に踏切を横断する機会が減りました」とペルハム博士は指摘した。

事故以来、ARTCは、テララからアカシア尾根までの回廊沿いにさらに20か所の遠隔測候所を設置すること、洪水と特別な場所を管理するための作業指示書を作成して実施すること、降雨量と洪水を増加させる安全情報を発行することなど、いくつかの安全対策を講じてきた。 1 つのカテゴリごとにアラートを表示します。

「われわれはネットワーク事業者が講じたこれらの措置を歓迎するが、われわれの報告書はまた、ARTCとパシフィック・ナショナルの双方がさらなる安全対策を講じるよう2つの勧告を行っている」とペルハム博士は述べた。

この勧告は、ARTCもパシフィック・ナショナルも列車乗務員に対し、極端な雨天や鉄道通路の洪水に対応するための指針を提供していないという同じ調査結果に基づいている。

「列車がいつ停止し、線路上に水がバラストや枕木、レールを覆っているかどうか報告すべきかについての指針はなかった」とペルハム博士は説明した。

「鉄道インフラ管理者と車両運転者の両者は、鉄道インフラの完全性と運行の安全性に悪影響を与える可能性のある状況に一貫して対応できるよう、ガイダンスと運用手順を確実に提供する必要がある。」

ここでレポートをご覧いただけます: 2021 年 2 月 25 日、ニューサウスウェールズ州ナナグレンの貨物列車 4BM4 の脱線